El momento en que se pone a prueba la realidad de una póliza de seguros es cuando surge un reclamo. Una de las razones más comunes por las que una compañía de seguros médicos no paga un reclamo es cuando afirman que la enfermedad específica no está cubierta por la póliza y es una "exclusión". Esto deja un sabor amargo en la boca del titular de la póliza y a veces puede ponerlo en graves problemas financieros. Por lo tanto, es crucial conocer en detalle las excepciones en un plan de seguro médico antes de comprarlo. En nuestra opinión, es una variable mucho más importante que el precio. Una póliza puede ser un 10% más económica que la póliza de un competidor, pero puede tener muchas más cláusulas de exclusión. En tal caso, la póliza con menor cantidad de cláusulas de exclusión sería la mejor opción para el titular de la póliza.

En este artículo, abordamos algunas de las cláusulas de exclusión comunes en un plan de seguro médico. Recientemente, estamos viendo algunas tendencias en esta área con las nuevas compañías que no eliminan ciertas condiciones que tradicionalmente habían estado dentro del área de exclusiones. Maternidad: por lo general, los costos relacionados con la maternidad no están cubiertos en un plan de seguro médico económico individual o familiar. La maternidad generalmente está cubierta en un plan de grupo. En algunos casos, estamos viendo que la maternidad está cubierta después de 5 años en el plan.

Enfermedades o padecimientos adquiridos dentro de los primeros treinta días del plan. La aseguradora hace esto para protegerse de clientes que compran un plan justo después de que se descubre una enfermedad. Cataratas, hernias, hemorroides, fístulas, gota, reumatismo, cálculos renales, problemas de amígdalas y sinusitis, problemas congénitos, adicciones a drogas, tratamientos no alópatas/alternativos, lesiones autoinfligidas, histerectomía, tratamientos de fertilidad, entre otros, por lo general no están cubiertos por un plan de seguro médico. Otros problemas que surgen debido a una enfermedad preexistente tampoco están cubiertos. Por ejemplo, los problemas renales que surgen debido a que una persona tiene diabetes al inicio del plan no estarían cubiertos.

Esto a veces puede llevar a mucha confusión y molestia. Alguien es admitido para un tratamiento relacionado con los riñones, y la aseguradora rechaza el reclamo diciendo que el problema renal ha surgido porque la persona tenía diabetes, y rechaza el reclamo. Si alguien cambia a una nueva aseguradora, pierde su crédito anterior y una enfermedad que estaba siendo cubierta por la antigua aseguradora puede ser tratada como una enfermedad preexistente por la nueva aseguradora. El punto discutible aquí es que 10 minutos invertidos en leer la lista de excepciones del plan que está considerando comprar pueden ahorrarle muchos dolores de cabeza al comprador. Sea un comprador inteligente: no habrá nadie más a quien culpar sino a usted mismo.

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